* 1、
、、报告人姓名

* 2
、、报告人联系方式

* 3、、患者姓名

* 4、、、患者性别

男 女

5、、、、患者年龄

6、、、、民族

7、、、、患者体重

* 8、、用药原因

* 9、、、、怀疑用药名称

10、、
、药品批号

11、、用法用量

12、、、并用药品名称

13、、
、、并用药品批号

14、
、并用药品用法用量

15、、、、并用药品生产厂家

* 16、、不良反应症状描述

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